2024 GANGWON MEDICAL EQUIPMENT SHOW

① 전 시 참 가 신 청 서

≪ 신청서 작성시 유의사항 ≫

∘ 본 신청서는 「제20회 강원의료기기전시회(GMES 2024)」 신청기업의 기초자료 및 통계자료로써 활용되며, 수혜기업의 사업 참여 이후 5년간 보존됩니다.

기업명	(국문) *정확히 기재				창업기업 구분 (※ 창업 7년 미만)		해당 미해당
	(영문) *정확히 기재				희망부스수		부스
주소	(본사)
	(공장)
대표자				전화번호
2023년 매출액	원			2023년 수출액		USD
주요수출국
담당자정보	(성명) (직위) (휴대전화) (메일주소)
제품현황	전시품1	(국문 제품명)
		(영문 제품명)
		제품설명 간략히				(사진)
	전시품2	(국문 제품명)
		(영문 제품명)
		제품설명 간략히				(사진)
	전시품3	(국문 제품명)
		(영문 제품명)
		제품설명 간략히				(사진)
지원필요성 및 기대효과	목표 및 기대효과	* 전시회 적합성, 경제적 성과 등 기대효과 서술
	마케팅 활동계획	* 기업의 마케팅 전략 및 계획(사전, 현장, 사후) 및 지원 필요성 서술 * 혁신 또는 신제품 전시 여부 등
참가 규정에 의거하여 상기와 같이 「제20회 강원의료기기전시회(GMES 2024)」 참가를 신청합니다. 2024년 월 일 기업명 : 대표자 : [직인(必)] (재)강릉과학산업진흥원장 귀하

■ 참가기업 정보

2024 GANGWON MEDICAL EQUIPMENT SHOW

② 개인·기업 정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서

(재)강릉과학산업진흥원(이하“진흥원”이라 함)는 법령에서 정하는 사업·정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

<개인․기업 정보 수집․이용에 대한 동의>

1. 개인․기업 정보 수집․이용 목적

- 진흥원을 포함한 지방자치단체 등 공공기관의 각종 지원사업의 원활한 수행, 서비스 및 정보의 제공, 관리를 위함

2. 수집하는 개인․기업 정보의 항목

- 필수 정보: 한글/영문 성명, 생년월일, 여권번호, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위

① (이력정보) 지원사업 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서“매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 관세청(한국무역통계진흥원)에서 제공하는“수출입에 관련된 거래내역(수출입통관실적)” *수출입통관실적은 지난 3년간 포함

- 선택 정보: 경력(수상), 특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적

3. 개인․기업 정보의 보유 및 이용 기간: 본 동의서 제출 후 10년간 효력 발생

4. 귀하는 개인․기업 정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 과제신청은 가능하나 과제 평가 및 선정 시 제한될 수 있습니다.

(단, 과제 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미작성시 과제 신청 불가)

▶ 위와 같이 개인․기업 정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□
선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

<개인․기업 정보 제3자 제공 동의>

1. 제공받는 자: 강원도, 강릉시, 강원도경제진흥원, 원주의료기기테크노밸리, 중소기업지원사업통합관리시스템

2. 제공받는 자의 이용 목적: 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가, 관리

3. 제공하는 정보 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위, 경력(수상), 기업 식별정보 및 과세정보, 수출입에 관련된 거래내역, 특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적, 사업성과 등

4. 제공받는 자의 보유·이용 기간: 사업종료 후 10년 간

5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 과제 신청이 제한됩니다.

▶ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2024년       월       일       기업명/ 대표자                         (인)

(재)강릉과학산업진흥원장 귀하

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③ 참가지원 신청 자격 적정서 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸ 주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부, 재단 장비․시설 이용료 및 지원사업 관련 민간부담금 납부 등의 의무사항 불이행여부
□ 참여제한 여부
▸ 접수 마감일 현재 사업 참여 제한조치를 받은 기업으로 그 기간이 경과되지 않은 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 부도, 법정관리 중인 기업
▸ 국세 및 지방세를 체납 중인 기업
▸ 금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업
「강원의료기기전시회(GMES 2024) 개최 지원사업」 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련 규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) (재)강릉과학산업진흥원장 귀하

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④ 참가기업 선정평가관련 자기평가표

※ 항목별 증빙 필수 제출

평가 항목		배점	구 분 (증 빙)	참가신청 기업 작성
				체크리스트(점수)	점수
정량 평가 (50)	수출기반	10	• 기업경쟁력 (해당 증빙자료 제출)	해외인증(FDA(안전원료인증(GRAS), 신규 건강식품 원료 인증(NDI), 할랄 등) 우수기술인증(우수제품 품질인증(EM), 품질혁신인증(싱글PPM), 기술혁신형 중소기업(INNO-BIZ)) 경영혁신형 중소기업(MAIN-BIZ), 벤처기업인증 지식재산권 및 산업재산권(특허, 실용신안, 디자인, 상표 등) 3년 이내 정부 또는 지자체(협회 등) 수상실적 국내외 품질인증(GMP, HACCP 등) * 건당 5점, 최대 10점
		10	• 수출의지 (전년도 1년간 해외 전시회, 학회 참가이력) (증빙자료 제출)	5회 이상 (10) 3 ~ 4회 (8) 1 ~ 2회 (6) 없음 (4)
		10	• 외국어 브로셔 또는 외국어 홈페이지 보유 (증빙자료 제출)	모두 보유 (10) 1개 보유 (8) 없음 (6)
	실적	10	• 매출 또는 수출실적 (2023년 재무제표 또는 수출실적증빙 제출)	매출액 30억원 이상 또는 수출액 100만달러 이상 (10) 매출액 10억원~30억원 미만 또는 수출액 50만달러~ 100만달러 미만 (8) 매출액 10억원 미만 또는 수출액 50만달러 미만 (6) * 매출 = 내수+수출
	기타	10	•사업장 가동여부 (사업자등록증, 공장 등록증 등 제출)	본사 또는 공장 강릉 소재 (10) 도내 소재 (8) 없음 (6)
합 계(50)

상기 모든 작성내용을 확인하였으며,

증빙 누락에 따른 불이익에 대해 이의를 제기하지 않음을 확인합니다.

2024.     .     .

기업명:               (직인)